近年来，城市定制型商业医疗保险“惠民保”迎来爆发式增长。国家葫芦岛融管理局、国家医保局最近联合发布了征求意见稿，提出了“惠民保”作为“重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用”，并“与基本医保、大病保险和其他商业保险形成有序衔接”的定位。目前，如何详细制定“惠民保”的功能定位，并在“有序衔接”的原则下制定“惠民保”的保障待遇，成为地方医保、商保公司、参保人和医药企业所关注的话题。今年的全国两会上，全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长、上海市重大传染病和生物安全研究院院长吴凡建议，国家葫芦岛融管理局、国家医保局对“惠民保”的功能定位及特殊药品目录和保险规则进行修正和完善，充分发挥“惠民保”在多层次保障中的作用，保障“惠民保”的可持续发展。吴凡注意到，以“惠民保”特殊药品保障为例，肿瘤药已成为当前“惠民保”特殊药品目录的主要组成部分，理赔额占“惠民保”特殊药品理赔总额的50%以上。在一方面，4款治疗肿瘤的主流国产PD-1药品已全部通过国家协商，进入国家基本医保用药目录并大幅降价；在4款进口PD-1药品均未进入国家医保目录，但其价格却是国产PD-1的数倍，成为各地“惠民保”特殊药品目录中的明星产品。统计数据显示，国产PD-1药品在国家医保目录内适用的病症与进口PD-1药品在“惠民保”特殊药品目录中适用的病症有大量重合，最高达70%；与此国产主流PD-1近年已成功走向国际市场，并得到国际公认的疗效。
质量相当、治疗同样适应症的PD-1，却因分处不同的药品目录，呈现出极大的价格差异。这一价差背后，则是惠民保高昂的特药理赔成本和参保人的巨大经济负担。吴凡分析称，“自惠民保2020年前后全国铺开以来，上述不合理的现象一直存在于各地的惠民保产品中。”
形成上述不合理现象的主要原因在于《征求意见稿》出台前，对于惠民保的功能定位始终不够清晰，惠民保特药目录制定缺乏与基本医保的有序衔接，当前各地惠民保特药目录的纳保规则不清晰、不透明。一些外资原研药因为价格高企而无法进入基本医保目录，但仍以原价进入惠民保目录。
吴凡建议，进一步明确惠民保的定位与功能，与基本医保和普通商业健康险形成差别定位，各有边界，互为补充。同时增加预防、健康管理的服务内容，增强惠民保对于年轻、健康人群的吸引力，成为撬动健康服务业发展的支点。
出台惠民保的纳保基本规则，根据各地的主要健康问题，优先纳入基本医保目录尚未覆盖的药品适应症和药品种类。制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，提升惠民保特药保障的公平性和有效性。
参照国谈药的价格形成机制，指导制定惠民保特药谈判规则，形成合理价格。进一步减轻患者负担，降低惠民保理赔压力，保障惠民保可持续发展。
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