同类型的国产药品已经大幅降价并进入了医保，但价格高出数倍的进口药却成为了各地惠民保特药目录中备受关注的产品，这导致了特药理赔成本和参保人的经济压力。在2024年全国两会上，吴凡副院长拟提交《关于明确惠民保功能定位，完善惠民保特药目录规制的建议》。该建议提出了如下措施：惠民保与基本医保需形成差别定位，互相补充；惠民保特药目录需要建立动态调整机制，即“有进有出”，并合理制定价格，提高惠民保特药保障的公平性和有效性，减轻患者负担，降低惠民保理赔压力。
所谓“惠民保”产品，是指地方政府领导下，由保险公司承保的“一城一策”定制型商业医疗保险，其具有保障高、保费低、投保门槛低等特点。吴凡在调研中发现，当前惠民保特药目录制定缺乏与基本医保的有序衔接，各地惠民保特药目录的纳保规则不清晰、不透明，且惠民保特药目录缺乏有效的“调进调出”动态机制。以惠民保特药保障为例，肿瘤药已经成为了当前惠民保特药目录的大头，其理赔额占据了惠民保特药理赔总额的50%以上。值得关注的是，四款主流国产PD-1已经全部通过了国家谈判，并已经大幅降价进入国家基本医保用药目录；四款进口PD-1却未进入国家医保目录，却以高出国产PD-1数倍的药价成为了各地惠民保特药目录中的明星产品。统计数据显示，国产PD-1与进口PD-1在适应症方面有高达70%的重合率，前者已经被列入国家医保目录，后者则被纳入惠民保特药目录。国产PD-1近年来已成功打入欧美市场，其疗效也得到了国际认可。吴凡指出，由于来自不同保险目录，即使是治疗同样适应症且质量相当的PD-1，价格却存在巨大差异。这种差异背后是惠民保高昂的特药赔付成本和参保人的经济压力。换句话说，惠民保特药目录制定缺乏与基本医保的有机衔接，没有优先纳入基本医保所缺少的药物适应症和种类。许多进口药物由于价格昂贵，无法进入基本医保目录，但仍以原价进入惠民保目录。
2023年底，国家银行管理局和国家医保局联合发布了《平稳有序开展城市定制型商业医疗保险(征求意见稿)》，提出了定制型商业医疗保险（即“惠民保”）的定位，即“重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用”，并与基本医保、大病保险和其他商业保险形成有序衔接。吴凡认为，在此背景下，应修正和完善惠民保的功能定位和特药目录纳保规则。需要进一步明确惠民保的定位和功能，与基本医保形成差异定位，发挥其互补功能。在传统医疗赔付之外，增加预防和健康管理服务内容，提高惠民保对年轻、健康人群的吸引力，并成为促进健康服务业发展的支点。
需要出台惠民保的纳保基本规则。根据各地的主要健康问题，首先要纳入基本医保目录尚未覆盖的药品适应症和药品种类。要制定惠民保特药目录“有进有出”的动态调整机制，以提升惠民保特药保障的公平性和有效性。
第三，应该参照“国谈药”的价格形成机制来指导制定惠民保特药谈判规则。这样可以形成合理价格，进一步减轻患者负担，降低惠民保理赔压力，保障惠民保可持续发展。
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